Rané infekce - tetanus,  plynatá sněť,  vzteklina                                                                 1.

Pod pojmem rané infekce se rozumí infekce, která má rychlý nástup svého působení s krátkou nebo téměř

žádnou inkubační dobou. Jedná se o infekce zavlečené do rány otevřeným poraněním, kousnutím zvířetem,

operačním výkonem. Infikování rány způsobují bakterie ( Proteus, Serratia,Klebsiella,E.coli,Pseudomonas

aeruginosa, Streptokoky,Staphylokoky, Diplokoky či viry hepatitidy B,C, Rhabdoviry dále. anaerobní koky –

Peptostreptococus, Clostridie, rhabdoviry atd./. Většina těchto mikroorganismů se uhnízdí hluboko v ráně,

kde potom vytváří zánětlivá ložiska – abscesy, anaerobní ložiska. Těmto infekcím pak říkáme nozokomiální,

infekční  hospitalizmus či nozokomiální gangréna. Prevencí je dodržování antisepse jak na operačních sálech,

při přípravě operačního výkonu, používání sterilních nástrojů, chirurgického materiálu,cévek, přístrojů atd.

Nejznámějšími ranými infekcemi jsou anaerobní infekce – tetanus, plynatá sněť a infekce virového

původu – vzteklina.

ANAEROBNÍ  INFEKCE

Infekce, které jsou vyvolány mikroby žijícími bez přítomnosti vzduchu. Tyto bakterie žijí ve střevech dobytka

(ale i lidí), se do půdy dostávají spolu s výkaly. Jejich množení je velmi rychlé, s velmi krátkou inkubační do-

bou. Všechny rány, které přišly do kontaktu se zeminou, mohou být infikovány anaerobní infekcí. Proto ránu

 řádně vydezinfikujeme a nešijeme (odložená sutura). Výplach se provádí kysličníkem nebo persterilem (kys.

peroctová), Typickou známkou anaerobního zánětu je, že nedochází k hnisání – hnis vytváří obranný

leukocytární val.

Tetanus

Nejčastější výskyt v subtropických a tropických oblastech. Onemocnění vyvolává anaerobní tyčka –

Clostridium tetani ( Plectridium tetani), který žije ve střevě koní, ale také lidí. K infikování rány stačí

sebemenší oděrka. Inkubační doba  je 3–21 dní, ale také i několik let. Průměrně  za 7-14 dní. Pokud  dojde

k infekci – vysoká mortalita 48 (30-70%). U nás je výskyt tetanu méně častý, také proto, že je populace

chráněna očkováním.

Klinický obraz:

Lehká forma :  svalové bolesti, polykací obtíže, stah mimického svalstva, ale nejsou křeče.

Středně těžká forma : křeče žvýkacích a obličejových svalů a zádového svalstva ( trismus, rhisus sardonicus,

opistotonus), pokračují na končetiny.

Těžká forma tetanu je charakterizována generalizovanými křečemi svalstva s postižením bránice, interkostál-

ních svalů a následnou respirační insuficiencí, selháním srdce během křečového stavu při plném vědomí 

nemocného.Vysoká  teplota je způsobena tetanotoxinem.

Léčba:

Správné ošetření všech ran. Při propuklém onemocnění je základní léčbou lidský hyperimunitní tetanický

 imunoglobulin získaný  z  plazmy s negativním HbsAg, anti HIV 1,2 ( TEGA Imuna inj.i.m. Ochrana nastupuje

 ihned  a trvá  6 týdnů až 3 měsíce ( 12 týdnů). Gravidita a laktace nejsou kontraindikací. Dále intenzivní péče

 na ARO oddělení – ET intubace, UPV, antibiotika (prokain-penicilin), tlumení křečí ( Diazepam, Plegomasin,

 kurárové preparáty, Droperidol). Parenterální výživa –centrální katetr, nasogastrální sonda.

Prevence:    poslední úprava očkovacího kalendáře dětí z 25.2.2009 s platností od 12.3.2009 – vyhláška č. 65/

                   / 2009 Sb.

§     Pečlivé chirurgické ošetření rány a přeočkování TAT 0.5 ml i.m. Pokud uplynulo 10 let od posledního očko-

§     vání, je vhodné dát další dávku TAT za 6 týdnů a od této dávky za 6 měsíců TAT 0.5 ml,( imunizace potom

§     trvá 10 let).

§     Aktivní imunizace počíná 13. týdnem od narození – trojkombinací (záškrt, tetanus, pertusse), jinak také

§     nazývané základní očkování I. dávka.

§     Dávka  II. po 1 měsíci ( 13+4 týdny),dávka III. za měsíc po 2. dávce a

§     IV. dávka  za 6 až 18 měsíců po dávce  třetí. Další pokračování aktivní imunizace v 5. až 6. roce věku (záškrt,

§     tetanus, pertusse ( DTaP) a další přeočkování  v 10- 11 roce ( záškrt, tetanus, pertusse, dětská přenosná obrna-

§     ( TDaP + IPV) . Mezi rokem 14-15 přeočkování proti tetanu a dále každých 10-15 let v průběhu života. 

Plynatá sněť (gangréna :                                                                                                         2.

Původcem onemocnění je  Clostridium perfringens Welchii, Cl. oedematiens Novyi, Cl. septicum, sporogenes,

histolyticum, bifermentans. Jde o grampozitivní  sporulující tyčku a mohou dlouho přežívat v tlustém střevě, žluč-

níku, chronických vředech i bércových. Kritickou skupinou jsou staří lidé, diabetici, obézní, nemocní s ICHDK.

Anaeroby  lze prokázat u 40 %  ležících pacientů i bez příznaků akutního onemocnění. Inkubační doba je několik

hodin až několik dní. Infekce navazuje na úraz nebo operaci.

Průběh a klinický obraz:

Prvním varovným signálem je bolest v ráně, febris, zápach připomínající pitevnu. Výskyt plynu, který

pohmatem připomíná třáskání s rychle nastupující nekrozou měkkých částí a černé zabarvení končetiny,

bolestivý  edém, dále ikterus z poškození jater a následuje septický šok, který nemocného usmrtí.

 Léčba, principy:

Při podezření na klostridiovou infekci je nutné zahájit protišokovou terapii, PNC v megadávkách, amino           

glykosidy, metronidasol.  Část tkáně odeslat k mikrobiologickému vyšetření. Hlavní léčbou je  radikální

chirurgický výkon– incise a kontraincise kůže a podkoží, drenáž až amputace končetiny, TRF a oxygenace

    v hyperbarické komoře.Aplikace antigangrenozního séra ( GASEA) se již delší dobu považuje za neúčinnou,

před podáním je nutná alergologická zkouška.

Prognoza klostridiových infekcí a život pacienta odvisí od včasné diagnostiky a rychlosti provedení chirur-

gických výkonů.

   Pro nemocniční režim je důležité, aby vše, co přišlo do styku s nemocným s plynatou snětí, bylo několikrát

   dezinfikováno a sterilizováno.

 INFEKCE VIROVÉHO PŮVODU

 Vzteklina (lyssa, rabies)

Vzteklina je jednou z nejdéle známých antropozoonóz. Jedná se o stoprocentně smrtelné virové onemocnění,

jejímž původem jsou rhabdoviry s afinitou k CNS a mukozní tkáni.Virus vylučován slinami zvířete již 3-5

 den před manifestací klinických příznaků. Inkubační doba se udává od 20-90 dnů, ale může trvat i rok.

Onemocnět mohou všichni teplokrevní živočichové. Hlavním rezervoárem jsou psi, ale i lišky, mývalové,

skunci a netopýři. Jako první na světě připravil vakcinu Louis Pasteur a v roce 1885 ji úspěšně aplikoval.

Průběh a klinický obraz:

Onemocnění se projevuje celkovou nevolností, horečkou, bolestmi svalů, velkou přecitlivělostí, psychic-

kými příznaky (podrážděnost, pocity hrůzy), záchvaty křečí, např. polykacího svalstva nebo svalů hrtanu s

dušením tj.excitační stadium. U paralytického stadia se objevuje obrna hlavových a periferních nervů s

obrnou dýchacích svalů. Dezorientace je  většinou příznakem encefalitidy.Též se vzteklina nazývá

hydrophobia – „strach z vody“). Rozvinuté onemocnění končí smrtí do několika dnů v křečovém záchvatu

nebo  následkem těžkých obrn.

Léčba:

Bezprostředně po poranění je nezbytné  vymytí rány mýdlem a vypláchnutí proudem vody. Dezinfikovat  

lihem, nebo jodem. Zajištění profylaxe tetanu. Ošetřená chirurgická rána se neuzavírá suturou. ATB se

indikují s ohledem na charakter a rozsah poranění. Profylaxi indikují a provádějí antirabická centra, která jsou

součástí  infekčních oddělení nemocnic. Účinná profylaxe musí býti zahájena do 48 hodin od poranění a

vyžaduje aktivní  i pasivní imunizaci, kdy frakcionovaně podáváme hyperimunní koňské antirabické sérum

Favirab do okolí poranění a zároveň se zahajuje aktivní imunizace podáním první dávky tkáňové vakcíny

Rabipur nebo Verorab. Aplikujeme do deltového svalu  dle schematu : 0., 3., 7., 14., 28.,  eventuálně 90.

den. Preexpoziční vakcinace je doporučována cestovatelům do rizikových oblastí, speleologům, zaměstnan-

cům psích útulků,  zaměstnancům pracujících s virem lissy.

Očkovací schéma: 3 dávky – 0., 7., 28. den nebo  0., 28., 56. den a za 1 rok od poslední dávky vakciny.

    Solidní imunita vydrží 3 roky a opakovanými upomínacími dávkami lze ji udržet dlouhodobě.